________________________________________
                                           (наименование органа (поставщика
                                                  социальных услуг),
                                           ________________________________________
                                               в который предоставляется
                                                      заявление)
                                           от _____________________________________,
                                                (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) гражданина)
                                           _________________, ___________________,
                                           (дата рождения       (СНИЛС
                                             гражданина)      гражданина)
                                           ________________________________________,
                                                (реквизиты документа,
                                              удостоверяющего личность)
                                           ________________________________________
                                           (гражданство, сведения о месте
                                               проживания (пребывания)
                                           ________________________________________,
                                               на территории Российской
                                                      Федерации)
                                           ________________________________________,
                                             (контактный телефон, e-mail
                                                    (при наличии))
                                           от  ____________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) представителя,
                                              наименование государственного
                                                 органа, органа местного
                                              самоуправления, общественного
                                               объединения, представляющих
                                                   интересы гражданина
                                           ________________________________________
                                                 реквизиты документа,
                                              подтверждающего полномочия
                                           ________________________________________
                                               представителя, реквизиты
                                              документа, подтверждающего
                                           ________________________________________
                                             личность представителя, адрес
                                                места жительства, адрес
                                              нахождения государственного
                                                органа, органа местного
                                             самоуправления, общественного
                                                     объединения)

                                 Заявление
                     о предоставлении социальных услуг

    Прошу предоставить мне социальные услуги  в  форме (формах) социального
обслуживания стационарная, оказываемые ГБСУ СО «Медвежьегорский ПНИ»
  (указывается форма (формы) социального обслуживания)
  (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
    Нуждаюсь в социальных услугах: социально-бытовых, социально-медицинских, социально-психологических, социально-педагогических, социально-трудовых, услуг по повышению коммуникативного потенциала, постоянно.
  (указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)
    В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста и наличия инвалидности.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
    Условия проживания и состав семьи: в условиях стационарного учреждения социального обслуживания. Одинокий.
  (указываются условия проживания и состав семьи)
    Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>
для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
                                                          (согласен/
                                                          не согласен)

_________________ (__________________)          "__" ___________________ г.
    (подпись)           (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления