ГБСУ СО РК «Медвежьегорский психоневрологический интернат» 
________________________________________________________
наименование поставщика социальных услуг, которому предоставляется  заявление

от ______________________________________________________

______________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

___________________________________, ___________________,
дата рождения,                              СНИЛС гражданина

________________________________________________________

________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность

________________________________________________________
гражданство, сведения о месте  проживания
 
_______________________________________________________,
 (пребывания) на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________,
контактный телефон, e-mail (при наличии)

Заявление об отказе от предоставления социальных услуг

Отказываюсь от предоставления социальных услуг по следующим обстоятельствам 

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
(причина указывается по желанию заявителя)
с ______________________________________________________________________________.  (указать дату, с которой прекращается предоставление социальных услуг)

_________________(______________________________)
            (подпись)                               (расшифровка подписи)

«_______»_________________ г.
       (дата заполнения заявления)

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО
_________________________

_________________________(_______________________)               «____»_____________ г.  
              (должность, подпись)                               (ФИО)